HABILIDADES DE COMUNICACIÓN

 La comunicación verbal y no verbal entre cliente y terapeuta es una parte fundamental del proceso terapéutico. Este se resentirá más o menos gravemente si el terapeuta no escucha o no muestra que escucha, se expresa de modo poco claro o ambiguo, es poco específico en sus intervenciones verbales, carece de fluidez verbal, emplea un lenguaje poco adaptado al cliente, es excesivamente prolijo o conciso, no enfatiza las ideas importantes, no capta o no interpreta correctamente la comunicación no verbal del paciente o no sabe adecuar su comunicación no verbal al cliente y a la situación. En este apartado consideraremos varios tipos de competencias: de escucha, de acción y de entrevistador. 


HABILIDADES DE ESCUCHA

 Escuchar implica atender a lo que el cliente comunica, procesar los datos atendidos y emitir respuestas de escucha verbales y no verbales. Muchas de estas respuestas son simples (mirada amigable, asentimientos de cabeza, inclinación y orientación corporal hacia el cliente, expresión facial de interés y comentarios del tipo “ya veo”, “sí”, “entiendo”, “uhm”), mientras que otras son más complejas. Entre estas últimas, Cormier y Cormier (1991/1994) han distinguido las cuatro siguientes: clarificación, paráfrasis, reflejo y síntesis, las cuales se explican a continuación. Más información y ejercicios al respecto pueden encontrarse en Fernández y Rodríguez (2002a, 2002b).


Clarificación

 Consiste en pedir al cliente que aclare el significado de un mensaje vago, ambiguo o implícito. Esto suele hacerse mediante cierto tipo de preguntas (“¿qué quiere decir cuando...?”, “¿puede aclarar qué...?”, “¿a qué se refiere con…?”) o bien pidiendo al cliente que explique lo mismo con otras palabras, que dé más detalles o que ponga algún ejemplo. A veces, se emplean preguntas de comprobación (“¿quiere decir que...?” o “¿está diciendo que...?”) cuando se quiere verificar que se ha comprendido bien el mensaje del paciente. Un ejemplo de clarificación sería el siguiente:

  P: Tengo miedo de perder el control (durante un ataque de pánico).   T: ¿Qué quiere decir con “perder el control”?   P: Bueno, que me pondré a gritar y a correr, y toda la gente se dará cuenta y quedaré en ridículo.

 Muchos términos y expresiones del lenguaje son ambiguos y es peligroso asumir que significan lo mismo para el paciente que para el terapeuta. Tampoco conviene permitir que el cliente soslaye información con expresiones como “ya sabe lo que quiero decir”, “usted ya me entiende”, etc.; puede responderse: “No, la verdad es que no acabo de entender lo que quiere decir; ¿puede ponerme un ejemplo?”. Si una persona no clarifica lo que quiere decir, puede solicitarse una nueva aclaración y emplear, si es preciso, preguntas cerradas para concretar el posible significado de la información. Si un cliente muestra renuencia a clarificar algo, puede restársele dramatismo al tema (p.ej., haciendo referencia a lo que otras personas con problemas similares comentan) o posponer el abordaje del mismo.

Paráfrasis

 En concreto, la paráfrasis consiste en recapitular con otras palabras o expresar resumida y organizadamente el contenido principal del mensaje del cliente. No es conveniente emplear las mismas palabras de este ni repetirlo todo, sino expresar de un modo claro con las propias palabras las ideas clave del paciente cuando se considere oportuno hacerlo. Veamos dos ejemplos:

  P: Sé que estar sentada o permanecer en la cama todo el día no favorece mi depresión.   T: Ya sabes que estar sentada o en la cama no te es de ayuda (Mala paráfrasis, ya que implica una cierta recriminación).   T: Te has llegado a dar cuenta de que salir y hacer cosas te ayudará a reducir tus sentimientos depresivos (Paráfrasis más eficaz que persigue reforzar la comprensión alcanzada por el cliente y animarle a profundizar en el mensaje expresado.)

  P: ¿Cómo voy a decirle a mi marido que quiero divorciarme? No sé cómo se lo va a tomar y puede pensar que estoy loca. Tengo miedo de decírselo.   T: Parece que, debido a las posibles reacciones de tu marido, no has encontrado el modo de decirle que quieres poner fin a vuestra relación. (Quizá, como alternativa a la paráfrasis o como complemento de la misma, podría preguntarse a la cliente qué es lo que teme que pase exactamente si se lo dice a su marido.)

 La paráfrasis puede emplearse con diversos propósitos: a) comunicar al cliente que se ha comprendido su mensaje y permitirle expresar su posible desacuerdo sobre lo que se le dice; b) reforzar ideas expresadas por el cliente; c) animarle a profundizar en ciertas ideas o pensamientos o a centrarse en determinada situación, suceso o conducta; d) clarificar la esencia de un problema y ayudar así a tomar decisiones; y e) enfatizar el contenido cuando se considera prematuro o contraproducente centrarse en los sentimientos. Sin embargo, un uso excesivo puede dar la impresión al paciente de que el terapeuta no aporta nada a lo que él está contando. Fernández y Rodríguez (2002a, págs. 68-70, 99-107) presentan varios ejercicios de paráfrasis.


Reflejo

 El reflejo implica la expresión por parte del terapeuta de los sentimientos del cliente, tanto de los explícitos como de los implícitos. Estos últimos son inferidos a partir de expresiones previas del paciente, comportamiento no verbal de este y/o conocimiento que se tiene del cliente o de la situación referida. En otras palabras, a través del reflejo, el terapeuta expresa, cuando lo considera oportuno, la parte afectiva del mensaje del cliente junto con el contexto o situación a que se refieren los sentimientos. El reflejo no excluye el uso de la paráfrasis (de hecho, suele incluirla), pero implica siempre la repetición de un componente emocional.


COMPETENCIAS DE ACCIÓN

 A diferencia de las respuestas de escucha, las respuestas de acción reflejan un estilo más directivo por parte del terapeuta y van dirigidas a facilitar el cambio por parte de los clientes. Para que sean efectivas, deben estar fundamentadas en la escucha previa del cliente. Cormier y Cormier (1991/1994) han distinguido cuatro respuestas principales de acción que se explican a continuación: preguntas, confrontación, interpretación e información. Más información y ejercicios al respecto pueden encontrarse en Fernández y Rodríguez (2002a, 2002b).


Preguntas

 Las preguntas pueden hacerse con distintos propósitos, aparte del de clarificación ya comentado anteriormente. Por una parte, las preguntas pueden emplearse con fines de evaluación para solicitar nueva información sobre los problemas y características del cliente o sobre factores relacionados con dichos problemas. Por otra parte, y con una finalidad de cambio terapéutico, pueden hacerse preguntas para hacer reflexionar al paciente sobre algún aspecto o facilitarle la consideración de nuevas perspectivas sobre sus problemas o para que cambie sus comportamientos.

 Las preguntas pueden ser abiertas o cerradas. Las preguntas abiertas solicitan información amplia sobre un tema –no reducible a un “sí” o “no” o a un dato concreto– y muchas suelen empezar por “qué”, “cuál”, “cuándo”, “dónde” y “cómo”. Son útiles para iniciar la entrevista, introducir nuevos temas, lograr mayor información, solicitar ejemplos específicos y motivar al cliente a comunicarse. Ejemplos de preguntas abiertas son: “¿en qué otras situaciones aparece este miedo?, ¿qué cosas hacen que este miedo se agrave?, ¿cómo se las arregla usted para manejar este miedo cuando no puede evitar la situación?, ¿a qué cree usted que se debe que se sienta de este modo?”. Las preguntas pueden hacerse también de forma no directamente interrogativa: “Cuénteme algo más sobre esto”, “me gustaría que me hablara más extensamente sobre este tema”. Fernández y Rodríguez (2002a, págs. 80-84) presentan varios ejercicios de preguntas abiertas.

Confrontación

 La confrontación consiste en que el terapeuta describa específicamente (y no en términos vagos) al cliente una posible discrepancia entre dos de sus mensajes verbales, su comunicación verbal y no verbal, lo que dice y lo que hace o lo que dice el cliente y lo que afirman otras personas. Posibles finalidades de la confrontación son aclarar posible discrepancias que se consideren importantes y ayudar al cliente a ser más consciente de las mismas, explorarlas y resolverlas. A continuación se presentan varios ejemplos de discrepancias y confrontaciones. Asimismo, Fernández y Rodríguez (2002a, págs. 108-110) presentan varios ejercicios de confrontación.

 - Dos mensajes verbales. En la misma o distintas sesiones el cliente dice por un lado que adora a sus hijos y por otro que no los tendría si volviera a comenzar de nuevo. Terapeuta: “Dices que adoras a tus hijos y al mismo tiempo afirmas que no volverías a tenerlos. ¿Puedes decirme algo más sobre esto?”.

 - Comunicación verbal y no verbal. El cliente dice que no le importa lo que haga uno de sus hijos con su vida, pero al mismo tiempo se pone tenso y se retuerce las manos. Terapeuta: “Dices que no te importa lo que haga tu hijo, pero al decir esto te has puesto tenso y has retorcido tus manos. ¿Qué te hace pensar esto?”. 

 - Mensaje verbal y acción. El cliente dice que es crucial plantearle ya a su pareja su insatisfacción con la relación, pero al cabo de dos semanas todavía no lo ha hecho. Terapeuta: “Planteaste que debías comunicar a tu pareja lo insatisfecho que estás con vuestra relación y todavía no lo has hecho. Podríamos explorar este punto”.

 - Mensaje verbal propio y de otro. Un cliente deprimido dice que se levanta cada mañana a las 9 tal como se había acordado, pero al hablar por teléfono con su pareja (con el permiso del cliente), esta dice que no se levanta antes de las 12. Terapeuta: “Como usted ya sabe, hablé por teléfono con su mujer; ella me dijo que usted se queda en la cama hasta las 12 mientras que yo le entendí a usted que se levantaba a las 9. Me gustaría que me dijera algo sobre esto”.

 Al formular una confrontación suele ser preferible evitar términos como “pero” o “sin embargo”. En su lugar puede emplearse la conjunción “y” o expresiones del tipo: “por un lado…; por otro…”, “por una parte…; al mismo tiempo…”. Así, la frase anterior “Dices que no te importa lo que haga tu hijo, pero al decir esto te has puesto tenso y has retorcido tus manos” podría formularse de este otro modo: “Por un lado dices que no te importa lo que haga tu hijo; por otro, te has puesto tenso y has retorcido tus manos al decir esto”. Por otra parte, conviene añadir al final de la formulación algún tipo de pregunta para facilitar que el cliente se centre en la discrepancia señalada y responda a la misma. Posibles preguntas son: “¿qué te parece esto?”, “¿cómo relacionas estas dos cosas?”, “me gustaría que me dijera algo sobre esto”.

 El terapeuta debe ser consciente de sus propios motivos para emplear la confrontación. Esta debe ser utilizada con las finalidades arriba señaladas y no para expresar frustración, rabia o cualquier otra emoción negativa hacia el cliente. La confrontación ha de hacerse con tacto, de modo que el cliente perciba interés y no ataque o inculpación. Por ejemplo: “según me ha contado usted ahora,...; por otra parte, el otro día me había comentado que...”; sería un error decir algo así como: ¿puede explicarme por qué ahora me dice... mientras que el otro día comentó que...?”. Para evitar la culpabilización, es útil considerar a la incongruencia, y no al cliente, como el problema. Tras la confrontación, hay que dejar al cliente tiempo suficiente para responder y analizar sus reacciones, por lo que no conviene plantearla hacia el final de la sesión.


Interpretación

 Consiste en comunicar al cliente las posibles relaciones entre sus conductas, emociones, pensamientos y acontecimientos con el fin de proporcionar una explicación a sus problemas y comportamientos. De este modo, se persigue que el paciente tenga una nueva perspectiva sobre sus problemas que le sirva de ayuda para cambiar. Posibles ejemplos son: a) explicar los síntomas cardíacos durante la ansiedad no como un síntoma de mal funcionamiento del corazón, sino como resultado de la hipervigilancia de las sensaciones cardíacas y de la anticipación ansiosa; b) indicar cómo las conductas defensivas (p.ej., no mirar al otro, responder brevemente) ayudan a mantener la ansiedad social; c) indicar que la falta de relaciones íntimas con otras personas pueden implicar un miedo a ser herido y humillado; d) señalar las creencias que parecen subyacer a los comentarios y acciones del cliente. Naturalmente, la naturaleza de las interpretaciones depende de la orientación teórica del terapeuta.

 Fernández y Rodríguez (2002a, pág. 49) presentan otro ejemplo: “Es como si de algún modo hubiera quedado arraigado en su mente una idea que viene a ser más o menos „si me porto bien, me querrán‟. Por eso, si le parece que alguien no la quiere, empieza a preguntarse qué es lo que ha hecho mal y se siente culpable y triste…Además, se deja maltratar porque le parece que se lo merece…”. Estos autores proporcionan un segundo ejemplo (págs. 49-50) para el que ofrecen una paráfrasis, un reflejo y una interpretación: 
  “Un varón de 35 años en psicoterapia por un cuadro de ansiedad había crecido con su padre que siempre se mostró muy orgulloso de él, pero que le exigía en cualquier momento que se mostrara muy fuerte. En una entrevista que se produce después de un cambio de cita para el que el paciente aceptó una fecha que luego hubo de cambiar por teléfono, porque coincidía con un viaje de su trabajo, contó que la semana anterior había aceptado que su jefe le asignara a él solo un proyecto que no estaba siendo capaz de sacar adelante un equipo de dos personas y que la había pasado prácticamente sin dormir. Llegó a la entrevista extenuado porque el fin de semana, que estaba agotado, su suegra le pidió que le arreglara el jardín e invirtió en ello todo el día.”

 P: “¡Ahora estoy hecho un trapo, meteré la pata en el trabajo y me echarán una bronca y tendrán razón! Pero no fui capaz de decir que lo dejaba para otro fin de semana…”  T: (Paráfrasis). “Aunque sabía lo que se le venía encima, lo hizo porque no pudo soportar la idea de defraudar a su suegra.”

 T: (Reflejo). “Está furioso consigo mismo porque, aunque sabía lo que le venía encima, lo hizo porque no podía soportar la idea de defraudar a su suegra.”

 T: (Interpretación). “Está furioso consigo mismo porque, aunque sabía lo que le venía encima, lo hizo porque no podía soportar la idea de defraudar a su suegra. Quizás lo que sucedió tiene que ver con otras situaciones de las que hemos hablado aquí. Como si fuera algo que se repitiera en su vida. En situaciones en las que tiene que pedir o negar algo a alguien que considera de algún modo por encima de usted, por temor a que la expresión de debilidad que supondría tener que pedir ayuda o no sentirse capaz de algo le haga desmerecer a sus ojos, se calla y actúa como si no necesitara nada y fuera capaz de cualquier cosa, aunque desfallezca en el intento. [Esta expresión es muy larga y compleja.] Hemos visto que esto es lo que le llevó a actuar como lo hizo con su jefe la semana pasada y con su suegra el domingo. Es también lo que hizo que se comportara como lo hizo conmigo cuando tratamos de su cambio de cita. Y básicamente es el mismo esquema que funcionaba con su padre cuando tenía que aguantar la marcha con los pies destrozados por temor a que le repitiera que quejarse no era de hombres y que no volvería a salir con usted.”

 El resultado de las interpretaciones se ve afectado al menos por tres aspectos de las mismas. En primer lugar, las interpretaciones poco profundas –en el sentido de que existe poca discrepancia entre la perspectiva del cliente y la del terapeuta– generan menos resistencia; cuando la discrepancia es grande, la aceptación es menor. Segundo, las interpretaciones centradas en causas que puede controlar el cliente son más eficaces que aquellas centradas en causas que no puede cambiar. Por último, las interpretaciones con connotación positiva funcionan mejor que aquellas con connotación negativa. Un ejemplo de la primera sería: “Dices que te da miedo decidir por ti mismo; esto no es extraño dado que no estás acostumbrado a hacerlo. Pero el hecho de que ahora te des cuenta de esto, es un primer paso importante que te servirá de ayuda para cambiar”. Un ejemplo de la segunda podría ser: “Dices que te da miedo decidir por ti mismo; ¿acaso deseas seguir apoyándote siempre en los demás?”.



 Segura (1985) ha ofrecido las siguientes pautas para facilitar el acuerdo del cliente con las hipótesis explicativas y el plan de intervención:

 - Mostrar una actitud amistosa y empática.  - Evitar la jerga profesional al hablar.  - Enfatizar el carácter de diálogo y acuerdo y, por tanto, alentar las preguntas del cliente y escuchar y respetar sus críticas y objeciones.  - Presentar las explicaciones sobre el problema y el plan terapéutico como hipótesis a comprobar en vez de como verdades a creer.  - Ofrecer razones convincentes de la propia posición.  - Ofrecer información de experiencias similares a las del cliente, ya sea de uno mismo o de otras personas.  - En cualquier caso, no adoptar una postura de antagonismo o polémica, sino partir inicialmente de la perspectiva del cliente e ir buscando poco a poco (a través del análisis lógico, la prueba de la realidad y el aporte de información) un nuevo marco de referencia más adecuado para comprender y solucionar sus problemas.

 Las reacciones del cliente a la interpretación pueden ser mayor comprensión de sus problemas (inmediata o mediata) y facilitación del cambio conductual, pero también resistencia, menor comunicación y hostilidad. Cuando el paciente parece estar de acuerdo con el terapeuta, una posibilidad que conviene tener en cuenta es que lo haga sólo para agradarle o para no enfrentarse a él. Por otra parte, ante reacciones defensivas y/u hostiles, es aconsejable primero que el terapeuta  reconsidere los datos favorables a la interpretación. Si esta parece correcta, puede ser aparcada temporalmente y repetida total o parcialmente más adelante buscando el momento adecuado y formulándola de diferente forma (quizá más suavemente y/o con el empleo de alguna metáfora) y con pruebas adicionales. Fernández y Rodríguez (2002a, págs. 93-107) presentan varios ejercicios de interpretación.


Información

 La información consiste en la comunicación de datos o hechos sobre aspectos que supuestamente desconoce el cliente (experiencias, sucesos, personas, alternativas de respuesta, etc.). Ejemplos son informar sobre medios anticonceptivos, indicar los factores de riesgo para las cardiopatías, señalar a una persona casada y con hijos pequeños que pretende abandonar su casa qué repercusiones legales puede tener esto y de qué otras alternativas dispone o describir a una bulímica los riesgos de vomitar y abusar de diuréticos. Dar información es útil para ayudar al cliente a corregir errores o deshacer mitos, identificar alternativas de respuesta, ser consciente de las consecuencias de sus decisiones y examinar aspectos que ha estado evitando. Fernández y Rodríguez (2002a, págs. 111-117) presentan varios ejercicios de información.

 Informar no es lo mismo que aconsejar. Esto último implica recomendar o prescribir una pauta de acción para que el cliente la siga (p.ej., “tienes que abandonar a este marido con el que no eres feliz”). En cambio, al informar, se presentan simplemente aspectos relevantes a la cuestión de que se trata, pero se espera que sea el cliente quién decida lo que va a hacer (p.ej., se puede ayudar al cliente a descubrir qué opciones tiene para manejar la situación de pareja que le hace sentir tan infeliz y las ventajas e inconvenientes de cada una de ellas”).